La nutrición es tan importante para la reproducción que, sin un adecuado aporte de alimentos, resultaría imposible hacer llegar esta a término. Evaluación del estado nutricional en la mujer embarazada La evolución y el seguimiento del estado nutricional de la mujer a lo largo de su embarazo es imprescindible para el adecuado control de la madre y el feto. Una anamnesis cuidadosa, una valoración de las costumbres higiénico dietéticas, una exploración dirigida y la determinación de parámetros analíticos, orientarán sobre la situación y evolución de la madre y del feto. En embarazadas sanas una visita trimestral al especialista en nutrición, será suficiente.

1. Anamnesis nutricional de aspectos previos al embarazo La anamnesis es una parte del examen clínico que reúne todos los datos personales y familiares de la paciente anteriores a un embarazo: antecedentes familiares; edad; situación social y económica, vivienda, medios; factores que influyen directamente o pueden influir en los hábitos dietéticos; antecedentes personales previos; otros factores; número total de embarazos e intervalos entre ellos; resultados de anteriores embarazos; presencia, en los antecesores, de enfermedades congénitas o malformaciones; y una administración, previa al embarazo, de suplementos vitamínicos.
2. Historia obstetrica del presente embarazo Muchos de los aspectos considerados previamente en la anamnesis pregravidez continúan persistiendo, durante el embarazo. Otros, como el hábito de fumar o el consumo de fármacos, son modificados por la mujer, por lo que es conveniente informarse sobre la situación real durante la gestación. Habrá otros factores que hagan su aparición durante este período de tiempo, por lo que es necesario un interrogatorio, acerca de: uso de fármacos, tabaquismo, situación anímica-emocional inducida por el proceso, estreñimiento, ardores o acidez gástrica, etc.
3. Encuesta dietética Un tipo de encuesta, tanto en macro como en micronutrientes, nos ofrece información detallada sobre la ingesta de la embarazada durante siete días consecutivos, procediendo posteriormente a una calibración que evidencie los ingresos cuanti y cualitativamente.
   • El aspecto físico general de los cabellos, la piel, las encías, o la lengua, pueden facilitar la orientación sobre algún tipo de deficiencia, sin olvidar que, en ocasiones, la aparición de determinados cambios, son hallazgos normales y no se han de atribuir a un escorbuto o a un déficit de Niacina, sino a la situación hormonal que acontece durante el proceso.
   • La edad, estatura y peso previos (exploración física) a la gestación, serán parámetros a considerar. Son embarazos de mayor riesgo nutricional los de mujeres mayores de 35 años, adolescentes menores de 18, obesas y mujeres de bajo peso pregrávido.
   • La evolución de los resultados de las mediciones del pliegue tricipital y circunferencia del brazo así como el cálculo de la circunferencia muscular del brazo a lo largo de los tres trimestres informan sobre la evolución del estado nutricional de la madre.
   • Las necesidades maternas (gasto energético basal) durante la lactancia se incrementan en un 25% ya que son mayores aún que durante el embarazo.
   • El aumento del volumen plasmático es mínimo en las 9-10 primeras semanas y empieza a incrementarse a partir de ese punto siendo máximo alrededor de las 34 semanas. El aumento de ese volumen tienen márgenes de variabilidad importantes y guarda relación con el tamaño del feto.
   • También sufre un incremento el n° de hematíes, pero menor y más tardio que la volemia, lo que condicionará una anemia real alrededor de la 25-30 semanas de gestación y dilucional de esta fecha en adelante.
   • La demanda de hierro durante la gestación aumenta notablemente para cubrir las necesidades propias y las del producto de la concepción. Esta mayor necesidad, trata de ser compensada con una mejor absorción de hierro en el tubo digestivo, con mayor capacidad de fijación de Fe al plasma y con la supresión del sangrado menstrual.
   • Las necesidades de Calcio durante el embarazo se incrementan. La suplementación de Calcio durante el embarazo puede interferir en la absorción de hierro en el intestino.
   • En la mayoría de los casos, la dieta contiene las cantidades necesarias requeridas de Zinc; sin embargo, durante el embarazo, las necesidades de este oligoelemento aumentan considerablemente.
   • Los niveles de vitamina A también sufren un descenso progresivo a lo largo del embarazo.
   • Los niveles plasmáticos de vitamina E en mujeres gestantes sufren un incremento gradual a lo largo de los tres trimestres de la gestación.
   • Durante el embarazo los niveles de vitamina B₁₂ y ácido fólico disminuyen progresivamente. Los niveles de vitamina B12 en suero son más bajos en embarazadas anémicas, fumadoras y en las portadoras de fetos de bajo peso.
   • La ingesta de sobredosis de piridoxina (vitamina B₆) puede producir disfunción del sistema nervioso. Los anticonceptivos hormonales incrementan las necesidades de vitaminas B₆.
   • Una dieta razonable aportará las cantidades necesarias de Vitamina C. El ácido ascórbico se encuentra en frutas, especialmente cítricos, leche e hígado. La vitamina C favorece la absorción intestinal de hierro.
   • Respecto al metabolismo proteico y perfil lipídico durante el embarazo, las demandas proteicas son con creces suministradas en una dieta normalmente equilibrada, raramente la ingesta proteica resultará insuficiente a no ser que la madre sea vegetariana estricta o que padezca situación de especial enfermedad. El perfil lipídico también sufre modificaciones objetivándose un aumento de los valores de Colesterol Total y de todas las fracciones lipídicas.
   • Respecto al aparato digestivo, el tracto gastrointestinal, no sólo tiene la función de asimilar los alimentos ingresados desde el exterior, sino que actúa, por sus características como una gran glándula endocrina. En las mujeres embarazadas aumenta la secreción postplandial de Colecistequinina, la elevación es máxima durante el primer trimestre y luego declina gradualmente, pero permanece elevada hasta el parto. La sensación de somnolencia y cansancio que presenta la mujer embarazada sobre todo durante el postpandrio, está producida por la elevación de la colecistoquinina y tiende a limitar la actividad materna con objeto de ahorrar energía disminuyendo su gasto energético. El incremento de la sensación de colescistoquinina determina un retraso en el vaciamiento, lo que puede ser la causa de las nauseas y molestias gástricas.

Necesidades nutricionales de la mujer embarazada El embarazo es una etapa delicada desde el punto de vista nutricional, ya que las necesidades de nutrientes son elevadas y difíciles de cubrir y, por otra parte, los efectos de los desequilibrios pueden tener repercusiones más graves que en otras etapas de la vida y afectar, no solo a la madre, sino también a su descendiente.

1. Necesidades previas al embarazoLa situación de la madre previa a la concepción condiciona su fertilidad así como el riesgo de que su descendiente tenga malformaciones congénitas. En lo que se refiere a la fertilidad, estudios realizados en poblaciones en vías de desarrollo ponen de relieve la existencia de una relación entre malnutrición y amenorrea, fenómeno protector que refleja la falta de preparación de estas mujeres, privadas de energía, para el embarazo. De igual manera, en situaciones de carencia de alimentos aumentan los abortos, las muertes neonatales y las malformaciones. También en poblaciones desarrolladas, la anorexia y el control extremo del peso corporal, así como el padecimiento de obesidad y el excesivo consumo de tabaco, cafeína y alcohol, pueden condicionar una disminución de la fertilidad. Por otra parte, las deficiencias en folatos, vitamina C, A, D, E, B12, zinc, selenio, iodo, calcio y hierro han sido señaladas como las responsables de algunos casos de infertilidad, que se solucionaron al corregir la carencia. Además influye la nutrición en el riesgo de que el descendiente sufra alguna malformación congénita. En este sentido, está muy estudiada la relación entre aporte de fólico en las semanas previas y posteriores a la concepción y aumento del riesgo de tener neonatos con defectos del tubo neural (espina bífida) y otras malformaciones congénitas. Teniendo en cuenta que las malformaciones se producen durante los 28 primeros días de la gestación, cuando la mayor parte de las mujeres ignoran que están embarazadas, y que un elevado porcentaje de embarazos son no planificados (en torno al 50%), se pone de relieve la conveniencia de que las pautas nutricionales se dirijan a todas las mujeres en edad fértil. La mujer que tiene una carencia antes de la gestación es difícil que la supere al iniciarse el proceso, probablemente el problema se mantendrá o agravará, perjudicando el curso y resultado del embarazo. Cuanto peor sea la condición nutricional de la madre al iniciar la gestación, mayor valor tiene la mejora de la dieta prenatal, de los suplementos nutricionales o de ambos sobre el curso y resultado del proceso.
2. Necesidades de energía durante el ambarazo Se calculan en base al aumento de los contenidos de proteínas y grasas, en los compartimientos maternos y fetales, lo que permite marcar como aconsejable un aumento en la ingesta energética de 250 Kcal/día, en la segunda mitad del embarazo. Sin embargo esto puede sobrevalorar las verdaderas necesidades de energía de la mujer embarazada, dado que esta suele disminuir su actividad física y la eficiencia metabólica aumenta. De hecho se ha comprobado que con incrementos de 100-150 Kcal/día se consiguen aumentos de peso normales. El aumento medio de peso, durante el embarazo, de una mujer primípara es de 12,5 Kg. Los riesgos de un aumento de peso:
   • EXCESIVO: son alto peso al nacer y peligro por la desproporción pelvico-cefálica, así como mayor riesgo de complicaciones maternas.
   • ESCASO: retraso del crecimiento intrauterino y mayor riesgo de mortalidad perinatal. Teniendo en cuenta que el bajo peso al nacer (
3. Necesidades de nutirntes durante el embarazo Las ingestas recomendadas de energía y nutrientes se resumen en la siguiente tabla, en comparación con las establecidas para una mujer no embarazada. El porcentaje en el que se debe incrementar la ingesta de energía es muy inferior al aumento que debe producirse en el aporte de la mayor parte de los nutrientes, lo que señala la necesidad de tomar alimentos con mayor densidad de nutrientes y disminuir el consumo de calorías vacías. Las necesidades de calcio, hierro, ácido fólico y vitamina D son las que más se incrementan durante el embarazo, siendo difícil conseguir los aportes marcados a partir de la dieta habitual.
   Ingesta recomendada de energía y nutrientes para embarazadas.Pautas dietéticas

A continuación, se explica la alimentación de la mujer en los embarazos que requieren unos cuidados nutricionales especiales:

• Embarazos múltiplesActualmente, y en gran parte debido al gran desarrollo de los tratamientos de fertilidad de la pareja, ha aumentado de un modo extraordinario la frecuencia de los embarazos múltiples, ya sean gemelares (dos fetos), triples (tres fetos) o, incluso más. Los requerimientos nutricionales en estos embarazos plantean algunas diferencias para acoplarse a los distintos problemas que pueden surgir a lo largo de la gestación: a) El peso: Aunque, no es el único factor que determina el peso de los recién nacidos, se ha demostrado una relación entre la ganancia ponderal de la madre y el peso de los fetos en los embarazos múltiples. En los embarazos gemelares se debería ganar unos 13-16 kilos al final de la semana 40. En los triples, de 16 a 20 kilos. En ambos casos, es fundamental cuidar que el incremento sea correcto desde los primeros meses de la gestación, debido a la gran frecuencia con la que estos embarazos no llegan a término. Esto no siempre es fácil, entre otros factores, por la mayor frecuencia de las náuseas y los vómitos en el primer trimestre debido a la mayor tasa en sangre de gonadotropina coriónica. b) Las calorías: En los gemelares se recomienda una ingesta de 2500- 3000 kcal. diarias y en los triples de 3000- 3500 kcal. por día. Este incremento en las calorías es necesario para la formación de los fetos, y para suplir los requerimientos aumentados de la madre, tanto para la expansión de su volumen sanguíneo, como para sobrellevar el gran peso extra y su actividad diaria. c) Las proteínas: Se requiere un mayor aporte protéico para la formación de varios cuerpos fetales, para la prevención de niños con bajo peso y, frecuentemente, para el tratamiento del CIR (crecimiento intrauterino retardado). Asimismo, se emplean en la formación de la sangre materna cuyo volumen se incrementa de un modo extraordinario en estos embarazos. Se recomienda un aporte diario de 110 gr. de proteínas en los gemelares y de 140-150 gr. en los triples. d) El hierro: Las necesidades de este mineral aumentan debido a la mayor formación de hematíes tanto fetales como maternos, y a la mayor frecuencia de anemias ferropénicas que cursan en los embarazos múltiples. e) El calcio: También se requiere un mayor aporte en estas gestaciones: 1600 mgr. en las gemelares y 2000 mgr. en las triples. Esto es debido a diversas razones, porque e están formando varios esqueletos fetales y porque se produce una mayor eliminación urinaria tanto por el reposo prolongado, como por la medicación empleada para el control de las contracciones que aparecen durante estos embarazos. f) Ácido Fólico: Se utiliza con especial cuidado en estos embarazos porque disminuye el riesgo de abortos y los niños con bajo peso al nacer. g) Vitamina D: Si la embarazada debe seguir un largo periodo de reposo, sin exposición a los rayos solares, es conveniente la utilización de un suplemento. h) Líquido: Se recomienda que la madre portadora de una gestación múltiple beba de 6 a 8 vasos de líquido (agua, leche, infusiones…) diarios porque hay una mayor expansión de volumen sanguíneo y porque el músculo del útero se contrae más fácilmente si no recibe una buena hidratación y al final de estas gestaciones, es frecuentísimo la aparición de un exceso de contracciones que pueden originar un parto prematuro.  
• La nutrición en el CIR (Crecimiento Intrauterino Retardado)
• El crecimiento intrauterino retardado, (CIR) es una alteración del embarazo por la cual el feto no crece al ritmo deseado.
• Sus causas son múltiples y de ellas depende la clasificación del CIR. Generalmente, en la aparición del CIR se solapan varias causas y, no es infrecuente, que no se llegue a diagnosticar claramente el origen del crecimiento retardado. Las causas del CIR relacionadas con la nutrición son: a) Una alimentación deficiente: Es muy frecuente la aparición de una insuficiente nutrición de la gestante por una dieta inadecuada tanto en la calidad como en su aporte equilibrado. Son dietas con un pobre aporte proteico y deficitarias en verduras y frutas frescas. Esto no solo es debido a problemas sociales o económicos, sino al ritmo diario de la mujer que trabaja fuera de casa, a que habitualmente no presta atención a lo que ingiere diariamente o, simplemente, al desconocimiento de las necesidades de su embarazo. Aunque este déficit en la alimentación no suele ser la causa única de la aparición del CIR, se añade a otros factores como el estrés y el tabaco, los cuales, por si solos o porque impiden una correcta alimentación materna, colaboran claramente en el desarrollo insuficiente del feto. b) El tabaco, el cannabis y la cocaína: Estas sustancias son causas de la aparición del CIR por distintos mecanismos. No obstante, un factor decisivo de su actuación es la capacidad vasoconstrictora que limita la llegada de alimento al feto a través de la circulación placentaria. c) Infecciones maternas: debido a la toxoplasmosis que luego explicaremos. En cuanto al tratamiento del CIR es evidente que es múltiple, diverso e individualizado dependiendo de las causas que lo originen. En lo referido a la alimentación, recomienda a la gestante que:
  • Suprima totalmente el tabaco si era fumadora.
  • Limitación de la actividad diaria, incluso, en ocasiones, reposo en cama.
  • Aunque no se ha demostrado claramente se suele prescribir una dieta hiperprotéica y ligeramente hipercalórica (2000-2500 kcal.).
  • Esta dieta incluye proteínas lácteas (leche, yogur…) en el desayuno, toma de media mañana y merienda, añadiendo dos cucharadas de leche descremada en polvo en cada toma. Asimismo, en la comida y cena se pautan 200 gr. de carne de vacuno, ave o pescado o un huevo entero y una clara.
   
• Diabetes gestacional
• La diabetes gestacional es una intolerancia a los hidratos de carbono que aparece o se diagnostica en el embarazo y que, en la mayoría de los casos, desaparece después del parto. El manejo de este proceso puede necesitar la colaboración de dos especialistas, el ginecólogo y el endocrino, para el correcto control de las cifras de glucemia de la embarazada. Esta intolerancia afecta a mujeres que no están acostumbradas a controlar su dieta ni, por supuesto, a medir su glucemia por si solas. Los dos mecanismos de acción del tratamiento de una diabetes gestacional deben ir encaminados a:
  • Limitar la ingesta de hidratos de carbono y distribuirlos equilibradamente de, modo que no haya grandes acúmulos en una comida ni largos periodos de ayuno.
  • Favorecer la eliminación rápida de los carbohidratos del torrente sanguíneo materno.
  Esto se realiza mediante ejercicio físico (siempre acoplado a las especiales necesidades y limitaciones que conlleva la gestación) y la utilización de insulina. La dieta es uno de los pilares del tratamiento de la diabetes gestacional. Muy frecuentemente, basta con el control de la alimentación para conseguir la normalización de las cifras de glucemia. Es importante hacer ejercicio para la eliminación de los carbohidratos con las especiales características de una embarazada. No siempre es posible que la mujer pasee una hora que realice ciertos ejercicios. La colaboración entre ginecólogo y endocrino vuelve a ser imprescindible. La utilización de insulina no es frecuente en el tratamiento de la diabetes gestacional. Aquí nos encontramos con un problema parecido al de la dieta. Estamos tratando a una mujer que no padecía ninguna alteración del metabolismo de 108 carbohidratos y que considera la utilización diaria de insulina un signo de gravedad. Por ello se requiere un tacto especial en el trato de estas pacientes.
• La embarazada celíaca La enfermedad celíaca es una alteración genética que produce una mala absorción intestinal crónica, de modo que se padece una sensibilidad especial a la proteína que forma parte del gluten contenido en el trigo, el centeno, la avena y la cebada. Las mujeres que padecen la enfermedad celíaca pueden seguir su gestación de un modo absolutamente normal, sin que su alteración influya en el desarrollo del niño, siempre que su dieta sea controlada adecuadamente por su especialista. Esta dieta no difiere de la seguida por la mujer en otras épocas de su vida.  
• La embarazada con intolerancia a la lactosa
•  En la intolerancia a la lactosa el intestino no produce suficiente lactasa, la enzima necesaria para metabolizar la lactosa. Aquellas mujeres que padecen intolerancia pueden afrontar la alimentación requerida en el embarazo siguiendo sus normas habituales de nutrición. Otro caso diferente es de aquellas mujeres que, en su dieta diaria, no toman leche o lo hacen en una muy pequeña cantidad, y en las que se detecta la intolerancia al forzar la ingesta de lácteos durante su gestación. Una vez realizado el diagnóstico, basta con indicarla las limitaciones que debe mantener en su alimentación para que los síntomas regresen. La toxoplasmosis
• La toxoplasmosis es una infección parasitaria transmitida por un parásito, el toxoplasma Gondii.
• Mientras que dicha infección es totalmente inocua para cualquier persona, sufrida en el embarazo puede afectar al feto en diversas formas según el momento en que se realiza la infección. Es importante que la analítica en la que se detecta si la mujer posee anticuerpos frente a la toxoplasmosis se realice lo antes posible para indicar a la paciente las normas alimentarias desde el principio de la gestación. Aunque en estas semanas la infección fetal es mas difícil, si la madre padece la enfermedad, las lesiones fetales pueden ser graves, incluso, produciéndose un aborto. Por el contrario, en el último trimestre, la infección fetal es mas fácil pero los efectos sobre el feto sonb. de menor trascendencia. Toda embarazada que no posea anticuerpos frente al toxoplasma debe seguir estas normas de higiene alimentaria a lo largo de todo el embarazo:
  • No ingerir carne (de vacuno o ave) cruda ni poco hecha. El toxoplasma muere a 72° por lo que se requiere alcanzar esta temperatura hasta el interior de la pieza que ingiera, la embarazada. Es importante reseñar que el toxoplasma muere con la congelación a partir de los menos 180°, por lo que no es suficiente con la congelación casera de la carne.
  • No ingerir embutidos ni jamón serrano que no hayan sido cocinados. Aunque parece que ciertos grados de salazón y desecación del jamón pueden matar el toxoplasma, no se puede, en absoluto, determinar que piezas de jamón serrano pueden ser consumidas, de modo que se debe prohibir su ingesta durante el embarazo.
  • Pelar o lavar las verduras y frutas que se ingieran crudas con lejía apta para alimentos, aclarando bien bajo el chorro de agua fuerte para que se desprendan bien los quistes.

  BIBLIOGRAFÍA

• DIETECOM España (2002): “Revista de Nutrición Práctica”. Cuartas jornadas de Nutrición Práctica. Número 6. “Nutrición y embarazo. Pautas dietéticas en casos especiales”. Dra. Josefina Ruiz Vega. Médico Ginecológico. Directora del Centro Médico Psicológico de Preparación a la Maternidad. Paseo de la Habana. Madrid.
• DIETECOM España (2000): “Revista de Nutrición Práctica”. Cuartas jornadas de Nutrición Práctica. Número 4. “Nutrición y mujer embarazada”. Pfra. Dra. Rosa M. Ortega. Departamento de Nutrición. Facultad de Farmacia. Universidad Complutense. Madrid.
• DIETECOM España (1999): “Revista de Nutrición Práctica”. Terceras jornadas de Nutrición Práctica. Número 3. “La nutrición en el embarazo”. Dra. Paloma Soria Valle. Médico adjunto. S. Nutrición y Dietética. Hospital “Ramón y Cajal”. Madrid.