1.- INTRODUCCIÓN: El tratamiento del diabético es un todo El tratamiento de la diabetes mellitus está sostenido en una serie de pilares: insulina, hipoglucemiantes orales, educación diabetológica y una correcta alimentación. Esta alimentación es esencial para el cuidado y el manejo de la diabetes, constituyendo un instrumento que nunca debe olvidar el paciente con diabetes. Muchas veces la alimentación por sí sola no sirve para controlar la diabetes, pero lo que sí parece firme es que sin una dieta razonable, el control de la diabetes es mucho más complejo por no decir imposible. La adherencia a una dieta correcta tiene que tener en cuenta de una manera individual al paciente en sus aspectos socioculturales, profesionales y económicos. Estas consideraciones son fundamentales para tratar de conseguir un modelo de alimentación individualizado. 2.- Los objetivos de la dieta en la diabetes Los objetivos del régimen son los siguientes:

1. Asegurar la calidad y cantidad de lo que se come para poder trabajar y distraerse. Si se desea tener hijos y amantarlos; crecer si se es niño; comer, de forma equilibrada, para satisfacerse.
2. Asegurar las mejores glucemias posibles, evitar los períodos prolongados de hiperglucemia y los episodios demasiado pronunciados o repetidos de hipoglucemia, todo en función de los objetivos glucémicos, a determinar en cada caso, teniendo en cuenta la medicación.
3. Impedir que las arterias se obstruyan a nivel del corazón (infarto), de las piernas (arteriopatía); impedir también la hipertensión arterial, es decir, impedir que su aparato vascular envejezca más rápidamente de lo normal por efecto de los llamados ateromas.
4. Permitirle tener el placer de comer lo que le guste, lo que le gustaría o lo que está acostumbrado. En la medida en que esté usted dispuesto a pagar el precio puede usted comer lo que le guste, con la familia, con los amigos, en casa o en el restaurante.

3.- ¿Cómo conseguir los objetivos? Una alimentación normal, saludable debería incluir:

1. Que la dieta sea completa bajo el punto de vista nutricional.
2. Que la dieta proporcione un número de calorías adecuado para mantener o reducir el peso: que en los niños y adolescentes se asegure un crecimiento y desarrollo normales.
3. Incrementar las necesidades calóricas en el embarazo y lactancia, así como en situaciones catabólicas de enfermedad.
4. La dieta debe prevenir y ayudar a tratar las complicaciones agudas sobre todo las hipoglucemias entre comidas o tras ejercicio.
5. Debe colaborar en el tratamiento de las complicaciones crónicas como nefropatía diabética, neuropatía autonómica o enfermedad cardiovascular.
6. Debe conseguirse una alimentación equilibrada y variada que apenas se diferencie de la recomendada a la población general, adaptándola al estilo de vida, profesión y entorno familiar.

Un aspecto importante en la educación diabetológica es la educación nutricional, que debe incluir los siguientes puntos:

1. Identificar y conocer de forma práctica los alimentos y su composición, al menos de los más habituales.
2. El paciente debe aprender a manejar las tablas de composición de los alimentos y saber intercambiar los mismos para adaptarlos a su entorno familiar, social y profesional.
3. Se le debe enseñar cambios en el estilo de comer, sobre todo en los pacientes con obesidad o síndrome metabólico.
4. Se tratará de conseguir una dieta individualizada.

4.- Las estrategias nutricionales de la diabetes Para alcanzar estos objetivos se pueden realizar determinadas estrategias nutricionales. En la diabetes tipo 1 es recomendable sincronizar las comidas con la administración de insulina y sobre todo el contenido en carbohidratos con la dosis de insulina. Esto debe ser mucho más cuidadoso en los que realizan terapia intensificada o las que se tratan con sistemas de infusión continua de insulina. Estos pacientes precisan ajustar muy bien la dosis de insulina a la cantidad de hitratos de carbono de la comida. La estrategia nutricional en la diabetes tipo 2 tiene que tener en cuenta la presencia de obesidad, que es muy frecuente en este tipo de diabetes, tratando de mantener un peso adecuado. Resulta necesario en estos pacientes obesos una dieta hipocalórica equilibrada, con suplementos de minerales y vitaminas en las dietas hipocalóricas, que consiguen usualmente pérdidas de peso ostensibles, lo que contribuyen a mejorar los niveles de glucemia a corto plazo y posteriormente influyen en el control metabólico a largo plazo. Las estrategias en diabetes mellitus tipo 2 pasan por:

1. Recomendar espaciar las comidas a lo largo del día, sobre todo los pacientes que utilizan hipoglucemiantes orales, con objeto de evitar cifras de glucemia elevadas antes de las comidas o después de las mismas. Es recomendable realizar ejercicio físico moderado en horas mas o menos fijas y considerando siempre el momento de máxima acción de los fármacos utilizados.
2. En los pacientes que se administran insulina, se debe repartir los alimentos en 5-6 tomas al día y al igual que en los diabéticos tipo 1, las tomas deben ser ajustables a la cantidad de insulina administrada.
3. El conocimiento de grupos de alimentos permite sustituir unos por otros, una vez conocida la cantidad equivalente de los mismos. Esto evita la monotonía en la elaboración de los platos. Permite también adaptar las comidas a las costumbres regionales, familiares y laborales de los pacientes individualizando la dieta así como las circunstancias especiales: viajes, comidas fuera de casa, etc.

5.- Dieta personalizada y grupos de alimentos Uno de los objetivos de la dieta es que sea agradable, flexible y adaptada a la vida de cada persona. Esto es lo que se llama una dieta personalizada. Los alimentos se clasifican según su contenido en los principales nutrientes. Así podemos tener los siguientes grupos de alimentos:

1. Lácteos y derivados: leches, quesos, yogur, cuajada. Ricos en proteínas de alta calidad biológica y calcio. Tienen una función plástica importante.
2. Carnes, pescados y huevos. Ricos en proteínas de alta calidad biológica, en hierro y algunas vitaminas. Algunos son ricos también en grasas saturadas. Tienen una función plástica.
3. Legumbres, tubérculos y frutos secos. Alimentos farináceos o hidrocarbonados. Las legumbres y tubérculos son ricos también en proteínas y fibras. Los frutos secos son ricos en proteínas, grasas y minerales.
4. Cereales y derivados. Ricos en carbohidratos complejos y también en los de absorción rápida.
5. Verduras y hortalizas. Ricos en vitaminas minerales y fibra.
6. Frutas. Ricos en vitaminas y minerales. Algunas son ricas en azúcares y fibra.
7. Grasas. Ricas en vitaminas Iiposolubles y ácidos grasos esenciales.

5.1.- Proteínas En la población diabética las proteínas deben aportar entre el 10-20% de las calorías totales diarias y deben provenir tanto de fuentes vegetales como animales. En casos de nefropatía diabética establecida es cuando debe considerarse un consumo proteico algo más bajo, que nunca debe ser más bajo de 0,7 gramos de proteínas por kilo de peso, ya que no se ha evidenciado ningún beneficio con consumos proteicos más bajos. Así que como norma de consenso general, el aporte de proteínas debe ser de 0,8 gramos/kilo/día, lo que supone aproximadamente un 10% del consumo de las calorías diarias totales en aquellos pacientes con nefropatía diabética establecida. 5.2.- Grasa total Si las proteínas de la dieta contribuyen al 10-20% de las calorías totales, el 80-90% restante debe distribuirse entre grasas y carbohidratos. De ellas, menos del 10% de estas calorías deben provenir de grasas saturadas y otra parte = 10% debe provenir de las grasas poliinsaturadas. El 60-70% restante debe provenir de grasas monoinsaturadas y carbohidratos. El porcentaje de calorías en forma de grasas va a depender del perfil lipídico del paciente diabético de los objetivos en cuanto a control glucémico y en cuanto al peso. En aquellos pacientes que tengan un peso y un perfil lipídico normales las grasas deben aportar < 30% de las calorías totales y las grasas saturadas deben suponer < 10%. Si existe una elevación de las cifras de LDL-colesterol, el consumo de grasas saturadas debe ser menor del 7% de las calorías totales y el colesterol dietético debe ser menor de 200 mg/día. Por otro lado, el consumo de grasas poliinsaturadas de la serie omega-3 proveniente del pescado y otros productos marinos no tiene por que ser limitado en los pacientes con diabetes. El control del perfil lipídico, el nivel glucémico y el peso son parámetros esenciales para valorar la efectividad de cualquier recomendación nutricional. 5.3.- Grasas saturadas y colesterol Una medida importante para reducir la enfermedad cardiovascular es reducir el consumo de grasas saturadas y de colesterol. La diabetes es un factor de riesgo independiente para enfermedad cardiovascular, sea cual sea la cifra de colesterol. Es por ello por lo que las grasas saturadas no deben sobrepasar el 10% de las calorías diarias totales y el consumo de colesterol debe ser menor o igual que 300 mg/día. 6.- Carbohidratos y edulcorantes De manera tradicional, se ha recomendado que en el tratamiento de la diabetes los azúcares sencillos deben ser restringidos y reemplazados con azúcares complejos o almidones. Este concepto se basaba en la idea de que los azúcares sencillos son más rápidamente digeridos y absorbidos que los almidones, produciendo un mayor grado de hiperglucemia. Pero esto no siempre es así, habiéndose observado que la fruta y la leche tienen un menor índice glucémico que muchos almidones, y que la sacarosa tiene una respuesta glucémica similar al arroz, la patata o el pan. Dado que los almidones pueden tener un diferente índice glucémico, desde una perspectiva clínica quizá lo más importante sea la cantidad de carbohidratos totales más que el tipo de los mismos. 6.1.- La sacarosa Existe evidencia científica que demuestra que la sacarosa como parte del consumo total de carbohidratos no altera el control glucémico de los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 ó 2. Pero en general, la sacarosa y aquellos alimentos ricos en este disacárido deben ser sustituidos por otros carbohidratos gramo a gramo, no debiendo usarse como aditivos. 6.2.- La fructosa La fructosa de la dieta produce un menor incremento de glucemia plasmática que la sacarosa y gran parte de los almidones. Desde este punto de vista, la fructosa puede ofrecer algunas ventajas, pero los efectos adversos potenciales, por su consumo excesivo sobre el incremento de calorías, sobre los valores de colesterol total y LDL-colesterol hacen que el uso de fructosa no plantee ninguna ventaja en la diabetes mellitus. Si bien los pacientes diabéticos con dislipemia deben evitar el consumo excesivo de fructosa, no existe razón para que los pacientes con diabetes eviten el consumo de frutas y verduras, que generalmente son ricas en fructosa, ni que eviten un consumo moderado de comidas endulzadas con fructosa. 6.3.- Otros edulcorantes energéticos El zumo de fruta, los concentrados de zumos de fruta, la miel, la dextrosa y la maltosa son otros edulcorantes energéticos que no han mostrado ninguna ventaja, ni tampoco ninguna desventaja, como edulcorantes en relación a la sacarosa en cuanto a poder disminuir el contenido calórico, en carbohidratos o mejorar el control glucémico. Sorbitol, manitol y xilitol son azúcares alcohol (polioles) que producen una respuesta glucémica menor que la sacarosa y otros azúcares sencillos. Estos azúcares alcohol se forman a partir de la hidrólisis parcial e hidrogenación del almidón. El aporte calórico de los polioles es discretamente menor (unas 2 kcal/g). Existen pocos datos que apoyen que el uso de polioles pueda contribuir a una mayor reducción del contenido calórico de la dieta. Por otro lado, es conocido que el excesivo consumo de polioles puede tener efecto laxante. 6.4.- Edulcorantes no energéticos Entre los más utilizados se encuentran la sacarina, el aspartamo y acesulfamo K. Tal como lo hace con todos los alimentos, la FDA recomienda un consumo diario aceptable, definido como la cantidad de aditivo alimentario que puede ser consumido con seguridad a lo largo de la vida de una persona. En general se puede decir, que el paciente diabético debiera utilizar edulcorantes no energéticos. 6.5.- Fibra El consumo diario de fibra puede ser muy eficaz en el tratamiento y la prevención del estreñimiento y muchos problemas gastrointestinales, tales como el cáncer de colon. Por otro lado, el consumo adecuado de fibra incrementa la sensación de saciedad producida por la dieta. Un adecuado consumo de fibra soluble tiene además un efecto beneficioso sobre el perfil lipídico. Aunque determinadas fibras solubles son capaces de retrasar o inhibir la absorción intestinal de la glucosa, es probable que desde el punto de vista clínico este efecto no tenga demasiada significación. Por tanto, las recomendaciones del consumo de fibra para pacientes con diabetes son las mismas que para la población general, de tal manera que el consumo diario debe ser entre 20-35 gramos entre fibra soluble e insoluble procedentes de diversas fuentes de alimentación. 6.6.- Sodio La sensibilidad al sodio y su repercusión sobre la presión arterial son distintas entre la población general. Algo parecido pasa entre la población con diabetes. Así, las recomendaciones nutricionales en cuanto al consumo de sodio entre la población diabética son las mismas que en la población general, de tal manera que unos autores recomiendan no más de 3 gramos diarios de sodio mientras que otros recomiendan no más de 2,4 gramos diarios. Cuando existe una hipertensión arterial leve el consumo de sodio ha de ser menor o igual que 2,4 gramos diarios y cuando existe hipertensión y nefropatía el consumo debe ser menor o igual que 2 gramos diarios. 6.7.- Alcohol En relación al consumo de alcohol, las normas son las mismas que para la población general, recomendándose no más de dos unidades de alcohol por día para varones y no más de una para mujeres. El efecto del alcohol sobre la glucemia no sólo depende de la cantidad de alcohol ingerido sino de su relación con la ingesta de alimentos. El alcohol no se metaboliza a glucosa e inhibe la gluconeogénesis. Por ello, la ingesta de alcohol no acompañada de ingestión de otros alimentos en pacientes diabéticos tratados con agentes orales o insulina puede inducir hipoglucemia. El consumo moderado de alcohol en relación con la comida en pacientes diabéticos aceptablemente controlados no afecta la glucemia. Se permite el consumo diario de dos unidades de alcohol (una cerveza pequeña, un vaso de vino o una copa de licor). Es necesario no omitir ninguna alimentación y al tener que contabilizar las calorías ingeridas en forma de alcohol es conveniente que dichas calorías se reduzcan del porcentaje de calorías aportadas por las grasas. Se recomienda una abstención en el consumo de alcohol durante el embarazo o en pacientes con historia de alcoholismo. Por otro lado, debe recomendarse una reducción o abstención en situaciones de pancreatitis, dislipemia, sobre todo hipertrigliceridemia, o neuropatia. 6.8.- Vitaminas y minerales Cuando la dieta es adecuada, no es necesario el suplemento adicional de vitaminas o minerales en los pacientes con diabetes. Aunque existen razones teóricas para el suplemento de sustancias antioxidantes, en el momento actual existe poca evidencia de que dicha medida terapéutica tenga efectos beneficiosos. Se ha comprobado que el suplemento de cromo puede ser beneficioso para el control metabólico en aquellos pacientes con déficit del mismo. En relación al magnesio, se sabe que su deficiencia puede jugar cierto papel en la insulin-resistencia, el desarrollo de intolerancia hidrocarbonada y la hipertensión. Y en cuanto al potasio, el aporte en la dieta suele ser suficiente. 6.9.- El embarazo Las recomendaciones nutricionales durante el embarazo, se trate de una diabetes gestacional o pregestacional siempre deben basarse en una adecuada valoración nutricional. El control glucémico, la monitorización de la cetonuria, el apetito y la ganancia de peso deben ser los parámetros que deben servir de guía para unas adecuadas recomendaciones nutricionales. BIBLIOGRAFÍA

1. Acosta Delgado, Domingo; Astorga Jiménez, Ricardo (2001): “Alimentación y Diabetes”. Servicio de Endocrinología. Hospitales Universitarios Virgen del Rocío. Editado por IM&C, S.A. Madrid. España.
2. Slama G. (1989): “El diabético tratado con insulina y la buena mesa”. Las reglas generales de la alimentación. Editado por Ames-Bayer. París.